Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) об отказе от социального обслуживания

______________________________________
(наименование учреждения (организации)
социального обслуживания)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах/законного
представителя (или: Ф.И.О.
должностного лица органа опеки
и попечительства))
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
об отказе от социального обслуживания

В связи с _________________________ ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
было предложено ______________________________________________________  1 .
(указать форму социального обслуживания)
Информация об условиях и порядке социального обслуживания _____________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах/
законного представителя (или: Ф.И.О. должностного лица
органа опеки и попечительства))
предоставлена.
"___"________ ____ г. _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
было принято решение N ___ о предоставлении _______________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
_______________________________________________________________ социального
(наименование учреждения (организации) социального обслуживания)
обслуживания в форме _________________________________________________  1 .
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  абз. 6 ст. 7, ст. 10
Федерального  закона  от  02.08.1995  N  122-ФЗ  "О социальном обслуживании
граждан пожилого возраста и инвалидов", ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
заявляет об отказе от социального обслуживания (вариант: __________________
________________________________________________________ заявляет об отказе
(Ф.И.О. законного представителя/Ф.И.О. должностного лица
органа опеки и попечительства)
от социального обслуживания _____________________________________________).
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося

Вариант дополнительно:
Приложение:
1. Документы, подтверждающие законное представительство.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)


1 О возможных формах социального обслуживания см. ст. 16 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов".