Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение N 25 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

Федеральному/региональному
оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
от _____________________________
(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка
и принятом им решении

Я (мы), ______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от _________________________ N ________________________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
---
¦ ¦ В связи с _____________________________________________________________
---                            (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от  оформления  усыновления  (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся)
---
¦ ¦ Согласна(ны)   на   оформление    усыновления    (удочерения),    опеки
--- (попечительства), создание приемной семьи

______________________
(подпись, дата)



Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.11.2008 № 347