33565
Приложение N 25
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению государственной функции
федерального оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей,
и выдачи предварительных разрешений на
усыновление детей в случаях, предусмотренных
законодательством Российской
Федерации, утвержденному
приказом Минобрнауки России
от 12.11.2008 N 347
Форма
|
Федеральному/региональному
|
|
оператору государственного
|
|
банка данных о детях, оставшихся
|
|
без попечения родителей
|
|
от
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина по результатам посещения ребенка
и принятом им решении
|
|
|
Я (мы),
|
|
,
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
ознакомилась(лись) лично с ребенком
|
|
|
(Ф.И.О. ребенка)
|
(направление
|
|
|
(наименование органа, выдавшего направление)
|
|
от
|
|
N
|
|
), с его личным делом,
|
|
|
медицинской картой,
|
|
|
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
|
|
|
|
В связи с
|
|
|
|
(указываются причины)
|
|
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся)
|
|
|
|
Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание приемной
|
|
семьи.
|
|
|
|
|
|
(подпись, дата)
|