Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) о помещении в стационарное учреждение социального обслуживания
______________________________________
(наименование органа)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о помещении в стационарное учреждение
социального обслуживания
В связи с ____________________________________________________________,
(обоснование необходимости помещения в стационар)
руководствуясь ч. 3 ст. 9 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ
"О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов",
добровольно заявляю о помещении меня в стационарное учреждение социального
обслуживания _____________________________________________________________,
расположенное по адресу: _________________________________________________.
Приложение:
1. Копии документов, подтверждающих основания для социального
обслуживания.
"__"___________ ____ г.
Заявитель
_______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)