zayavlenie-grazhdanina-ob-oformlenii-dokumenta
Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по вопросам гражданства
_________________________________________________
(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
┌──────────────────────────────────┐
│ Выдать паспорт гражданина│_______________________________________
│Российской Федерации, внести│ (фамилия, имя, отчество, гражданство,
│сведения о ребенке в паспорт│_______________________________________
│родителя, имеющего гражданство│ место жительства заявителя)
│Российской Федерации (ненужное│_______________________________________
│зачеркнуть) │_______________________________________
│ │_______________________________________
│__________ ______________________│ (документ, удостоверяющий личность и
│ (дата) (подпись начальника,│_______________________________________
│ руководителя) │ гражданство заявителя, вид, серия,
└──────────────────────────────────┘ номер, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
Прошу оформить документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской
Федерации по рождению, по усыновлению, моему сыну, моей дочери, моему
усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть).
Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Место жительства _______________________________________________________
(страна, адрес)
___________________________________________________________________________
4. Свидетельство о рождении _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
5. Свидетельство об усыновлении (в случае оформления по усыновлению) ______
___________________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка <2>
6. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
8. Гражданство ____________________________________________________________
9. Место жительства _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(страна, адрес)
10. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
___________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление принято к рассмотрению _______________________ на основании│
│ (дата) │
│___________________________ Федерального закона "О гражданстве Российской│
│ (статья, часть, пункт) │
│Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ. │
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│
│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│
│подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) <3>. │
│_________________________________________________________________________│
│ (должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного │
│_________________________________________________________________________│
│ органа, принявшего документы) │
│ │
│ ____________________________________ │
│ (подпись должностного лица) │
│ │
│ М.П. <4> │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Сведения не указываются при составлении заявления в отношении детей, родители которых неизвестны.
<3> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
<4> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.