7480
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования и науки
государственной услуги по признанию
образования и (или) квалификации,
полученных в иностранном государстве,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 18.06.2019 N 837
(форма)
|
|
В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
|
|
от
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью))
|
|
|
|
|
|
(адрес, телефон, адрес электронной почты при наличии)
|
|
|
|
|
|
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЗНАНИИ ИНОСТРАННОГО ОБРАЗОВАНИЯ И (ИЛИ) ИНОСТРАННОЙ КВАЛИФИКАЦИИ
Прошу выдать дубликат свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации
|
|
,
|
(регистрационный номер свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации) *
|
|
подтверждаемого документом об образовании
|
|
|
|
,
|
(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии))
|
|
выданным
|
|
|
|
(дата выдачи, наименование организации)
|
|
на территории
|
|
|
|
(наименование иностранного государства, на территории которого получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)
|
|
на имя
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации - заполняется по переводу документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации)
|
|
обладателем которого является
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется по переводу документа, удостоверяющего личность обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации)
|
|
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащиеся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных1.
Способ получения результата государственной услуги или результата рассмотрения данного заявления (нужное подчеркнуть):
почтовым отправлением (за счет Рособрнадзора в пределах Российской Федерации с уведомлением о вручении);
с использованием услуг курьерской почты (за счет заявителя);
при личном обращении;
в электронной форме по адресу электронной почты.
Уведомление заявителя о принятии Рособрнадзором решения в рамках предоставления государственной услуги осуществляется в электронной форме по адресу электронной почты, указанному в настоящем заявлении.
Результат государственной услуги прошу направить по адресу (в случае, если Вы указали способ получения результата - почтовым отправлением)
|
(почтовый адрес с указанием индекса и фамилии, имени, отчества (при наличии) получателя)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
* Поле необязательное для заполнения.
1 Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276; N 27, ст. 3945; N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82).