zayavlenie-v-federalnuyu-sluzhbu-po-nadzoru-v-sfere-zdravookhraneniya
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 18.03.2008 N 1870-Пр/08
Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Федеральную службу
по надзору в сфере
Штамп организации-заявителя здравоохранения и
социального развития
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству лекарственных средств
N _________________, выданного ____________________________
(регистрационный) (наименование лицензирующего
органа)
на срок с __________ по ____________
в связи с:
┌─┐
│ │ реорганизацией юридического лица в форме преобразования
└─┘
┌─┐
│ │ изменением наименования юридического лица
└─┘
┌─┐
│ │ изменением места нахождения юридического лица
└─┘
┌─┐
│ │ изменением адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида
└─┘ деятельности юридическим лицом
┌─┐
│ │ реорганизацией юридических лиц в форме слияния
└─┘
(нужное указать)
Организация-заявитель
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ N │ │Сведения о лицензиате│ Сведения об │
│п/п│ │ │ организации- │
│ │ │ │ заявителе, │
│ │ │ │ подтверждающие │
│ │ │ │ произошедшие │
│ │ │ │ изменения │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая форма и│ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4 │Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица (с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5 │Адреса мест осуществления │1. │1. │
│ │лицензируемого вида │ │ │
│ │деятельности │2. │2. │
│ │(адреса территориально │ │ │
│ │обособленных подразделений и │ │ │
│ │объектов) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6 │Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7 │Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8 │Данные документа, │Выдан _______________│Выдан ________________│
│ │подтверждающего факт внесения │_____________________│______________________│
│ │сведений о юридическом лице в │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │Единый государственный реестр │ документ) │ документ) │
│ │юридических лиц │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_____________________│______________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _________│
│ │ │N ___________________│N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9 │Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│10 │Наименование, код │ │ │
│ │подразделения, адрес налоговой │ │ │
│ │инспекции (с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│11 │Данные документа о постановке │Выдан _______________│Выдан ________________│
│ │лицензиата на учет в налоговом │_____________________│______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_____________________│______________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _________│
│ │ │N ___________________│N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│12 │Контактный телефон, факс │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│13 │Адрес электронной почты │ │ │
└───┴───────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘
--------------------------------
<*> Если таковые имеются.
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по производству лекарственных средств.
Достоверность представленных документов подтверждаю
"__" ____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.