Заявление в федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения о намерении осуществлять клинические испытания медицинских изделий (образец)

Приложение N 1 к Порядку установления соответствия медицинских организаций требованиям, предъявляемым к медицинским организациям, проводящим клинические испытания медицинских изделий
Образец

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

N ____________ от ____________

Заявление о намерении осуществлять
клинические испытания медицинских изделий

Заявитель

1.
Полное наименование, организационно-правовая форма медицинской организации

2.
Сокращенное наименование  1

3.
Фирменное наименование

4.
Адрес (место нахождения) медицинской организации (с указанием почтового индекса)

5.
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

6.
Идентификационный номер налогоплательщика

7.
Контактный телефон, факс

8.
Адрес электронной почты  1

9.
Перечень работ (услуг) в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности

--------------------------------
1  В случае если имеется.

в лице, __________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество (если имеется), должность руководителя
медицинской организации
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит включить в перечень медицинских организаций, проводящих  клинические
испытания  медицинских  изделий,  и  подтверждает соответствие  медицинской
организации    требованиям   к   медицинским   организациям, осуществляющим
клинические испытания медицинских изделий.

Заявитель _________________________________________________________________
ФИО, подпись

"__" ________ 20__ г.                                               М.П.



Источник - Приказ Минздрава России от 16.05.2013 № 300н