Приложение 1

к Административному регламенту

по исполнению Федеральной службой

по финансовым рынкам государственной

функции по лицензированию деятельности

инвестиционных фондов, деятельности

по управлению инвестиционными фондами,

паевыми инвестиционными фондами

и негосударственными пенсионными

фондами, деятельности специализированных

депозитариев инвестиционных фондов,

паевых инвестиционных фондов

и негосударственных пенсионных фондов,

а также деятельности по пенсионному

обеспечению и пенсионному страхованию

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

                                                         Федеральная служба

                                                       по финансовым рынкам

Исх. N _______________

от "__" ______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

        (полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

___________________________________________________________________________

      (сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке,

                               если имеется)

___________________________________________________________________________

            (организационно-правовая форма соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

                  (место нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата

внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании

юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения

такой записи, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер

    (для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 года), дата

  регистрации, наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии, код причины

               и дата постановки на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя лицензии

   без доверенности (фамилия, имя, отчество в соответствии с документом,

    удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен

на иностранном языке, на русском языке, дата и место рождения, гражданство

(подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование документа,

удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего

    указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия

                документа, а также наименование должности);

___________________________________________________________________________

(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии (фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения, наименование документа, удостоверяющего личность,

  дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ)) -

      заполняется соискателем лицензии на осуществление деятельности

      негосударственного пенсионного фонда по пенсионному обеспечению

                        и пенсионному страхованию)

___________________________________________________________________________

   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

                 намерен осуществлять соискатель лицензии)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона

   и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети

         Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии))

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:

___________________________________________________________________________

(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять

                           соискатель лицензии)

Приложение:

Наименование  должности

лица,   осуществляющего

функции    единоличного

исполнительного органа,

или       председателя

коллегиального

исполнительного  органа

соискателя лицензии               Личная подпись        Расшифровка подписи

М.П.