zayavlenie-v-federalnuyu-sluzhbu-po-nadzoru-v-sfere-zdravookhraneniya
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 18.03.2008 N 1870-Пр/08
Регистрационный номер _____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Федеральную службу
по надзору в сфере
Штамп организации-заявителя здравоохранения и социального
развития
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств
Организация-заявитель
┌───┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ N │ │ Сведения о заявителе │
│п/п│ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование <*> │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование <*> │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ 4 │Место нахождения юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ 5 │Адреса мест осуществления │1. │
│ │лицензируемого вида деятельности │ │
│ │(адреса территориально обособленных │2. │
│ │подразделений и объектов), телефон │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ 6 │Почтовый адрес юридического лица (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ 7 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ 8 │Данные документа, подтверждающего │Выдан __________________________│
│ │факт внесения сведений о юридическом│ (орган, выдавший документ)│
│ │лице в Единый государственный реестр│Дата выдачи __________ │
│ │юридических лиц │Бланк: серия _________ │
│ │ │N _______ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ 9 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│10 │Данные документа о постановке │Выдан __________________________│
│ │юридического лица на учет в │ (орган, выдавший документ)│
│ │налоговом органе │Дата выдачи __________ │
│ │ │Бланк: серия _________ │
│ │ │N _______ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│11 │Наименование, код подразделения, │ │
│ │адрес налоговой инспекции (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│12 │Контактный телефон, факс │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│13 │Адрес электронной почты │ │
└───┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Если таковые имеются.
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на производство лекарственных средств с
указанием лекарственных форм (Приложение N 1).
Достоверность представленных документов подтверждаю <*>. Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15
дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
"__" _________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы
в день поступления в лицензирующий орган принимаются по описи (Приложение N
2).