181162
Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 02.12.2009 № 942
|
|
Медицинская документация
Учетная форма № 110/у
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 02.12.2009 № 942
|
(наименование медицинской организации)
|
|
|
|
(адрес, телефон)
|
|
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи №
|
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
1. Номер фельдшера по приему вызова
2. Номер станции (подстанции), отделения
3. Номер бригады скорой медицинской помощи
4. Время (часы, минуты):
приема вызова
|
передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи
|
выезда на вызов
|
прибытия на место вызова
|
начало транспортировки больного
|
прибытия в медицинскую организацию
|
окончания вызова
|
возвращения на станцию (подстанцию, отделение)
|
затраченное на выполнение вызова
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Адрес вызова:
населенный пункт
улица
дом
|
|
корп.
|
|
кв.
|
|
комн.
|
|
подъезд
|
|
код подъезда
|
|
этаж
|
|
7. Кто вызвал
|
|
№ телефона вызывающего
8. Фельдшер, принявший вызов
9. Фельдшер, передавший вызов
6. Сведения о больном:
фамилия
имя
отчество
Место работы
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии)
10. Место регистрации больного:
|
|
житель города;
|
|
сельской местности;
|
|
приезжий;
|
11. Социальное положение больного:
|
|
работающий;
|
|
дошкольник;
|
|
учащийся;
|
|
безработный;
|
|
беженец;
|
|
временно неработающий;
|
|
пенсионер;
|
|
военнослужащий;
|
|
осужденный;
|
|
без определенного места жительства;
|
|
другое (указать)
|
|
.
|
12. Повод к вызову:
|
несчастный случай;
|
|
острое внезапное заболевание;
|
|
обострение хронического заболевания;
|
|
патология беременности;
|
|
роды;
|
|
плановая перевозка;
|
|
экстренная перевозка;
|
13. Вызов:
|
|
первичный;
|
|
повторный;
|
|
вызов на себя другой бригады;
|
|
в пути.
|
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
|
станция (подстанция, отделение);
|
|
по телефону;
|
|
по рации.
|
15. Причины выезда с опозданием:
отсутствие:
|
|
транспорта;
|
|
врача;
|
|
фельдшера;
|
|
бригады соответствующего профиля;
|
16. Состав бригады скорой медицинской помощи:
|
|
врач;
|
|
один фельдшер;
|
|
два фельдшера;
|
17. Место вызова:
|
|
улица;
|
|
квартира;
|
|
рабочее место;
|
|
общественное место;
|
|
медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские
|
организации (нужное – подчеркнуть));
|
школа;
|
|
дошкольное учреждение;
|
|
федеральная автомобильная трасса;
|
18. Причина несчастного случая:
|
|
криминальная;
|
|
дорожно-транспортное происшествие;
|
травма:
|
|
производственная,
|
|
сельскохозяйственная,
|
|
бытовая,
|
|
спортивная;
|
|
отравление;
|
|
утопление;
|
|
суицид;
|
|
пожар;
|
|
другая (указать)
|
|
.
|
19. Наличие клиники опьянения:
|
|
да;
|
|
нет
|
20. Жалобы:
21. Анамнез
22. Объективны данные.
Общее состояние:
|
|
удовлетворительное;
|
|
средней степени тяжести;
|
|
тяжелое;
|
Поведение:
|
|
спокойное;
|
|
возбужденное;
|
|
агрессивное;
|
|
депрессивное
|
Сознание:
|
|
ясное;
|
|
спутанное;
|
|
заторможенное;
|
|
отсутствует (коматозное).
|
Менингеальные знаки:
|
|
есть;
|
|
нет
|
Зрачки:
|
|
нормальные;
|
|
широкие;
|
|
узкие. Анизокория:
|
|
есть;
|
|
нет
|
Реакция на свет:
|
|
есть;
|
|
нет
|
Кожные покровы:
|
|
обычные (нормальные);
|
|
бледные;
|
|
гиперемированные;
|
Отеки:
|
|
есть;
|
|
нет
|
локализация
|
|
Сыпь:
|
|
есть;
|
|
нет
|
локализация
|
|
Дыхание:
|
|
везикулярное;
|
|
жесткое;
|
|
ослабленное;
|
|
бронхиальное;
|
|
отсутствует
|
Хрипы:
|
|
нет;
|
|
сухие;
|
|
влажные
|
Одышка:
|
|
инспираторная;
|
|
экспираторная;
|
|
смешанная
|
Органы системы кровообращения
Тоны сердца:
|
|
ритмичные;
|
|
аритмичные;
|
|
ясные;
|
|
глухие
|
Шум:
|
|
систолический;
|
|
диастолический;
|
|
трение перикарда
|
Пульс:
|
|
нормальный;
|
|
ритмичный;
|
|
аритмичный;
|
|
напряженный;
|
|
слабого наполнения;
|
Органы пищеварения
Язык:
|
|
влажный;
|
|
сухой;
|
|
чистый;
|
|
обложен
|
Живот:
|
|
мягкий;
|
|
безболезненный;
|
|
вздут;
|
|
напряжен;
|
|
болезненный;
|
участвует в акте дыхания:
|
|
да;
|
|
нет
|
Симптомы раздражения брюшины:
|
|
да;
|
|
нет
|
Печень:
|
|
увеличена;
|
|
не увеличена
|
Мочеиспускание
Стул
Другие симптомы
Рабочее АД
|
|
мм. рт.ст.
|
АД
|
|
мм. рт.ст.
|
Пульс
|
|
ударов в минуту
|
ЧСС
|
|
в минуту
|
Пульсоксиметрия
|
|
, глюкометрия
|
|
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения)
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения)
23. Диагноз
|
|
код по МКБ-10
|
|
24. Осложнения:
|
|
клиническая смерть;
|
|
шок;
|
|
кома;
|
|
сердечная астма;
|
|
эмболия;
|
|
отек легких;
|
|
асфиксия;
|
|
аспирация;
|
|
острое кровотечение;
|
|
коллапс;
|
|
анурия;
|
|
нарушение сердечного ритма;
|
|
судороги;
|
|
острая дыхательная недостаточность;
|
|
синдром полиорганной недостаточности;
|
|
психомоторное возбуждение;
|
|
суицидальный настрой;
|
|
энцефалопатия;
|
|
токсикоз,
|
|
другое (указать)
|
|
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
|
осложнение устранено;
|
|
улучшение;
|
|
без эффекта
|
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):
27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия):
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД
|
|
мм. рт.ст.
|
ЧСС
|
|
в минуту
|
Пульс
|
|
ударов в минуту
|
Т
|
|
оС
|
пульсоксиметрия
|
|
, глюкометрия
|
|
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
|
|
|
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))
|
|
(подпись)
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)
|
|
(подпись)
|
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
|
|
|
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))
|
|
(подпись)
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)
|
|
(подпись)
|
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
|
|
|
20
|
|
г. в
|
|
часов.
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))
|
|
(подпись)
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)
|
|
(подпись)
|
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
|
улучшение;
|
|
без эффекта;
|
|
ухудшение;
|
33. Больной:
|
нуждается в активном выезде через
|
|
часов;
|
|
подлежит активному посещению врачом поликлиники №
|
|
;
|
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
перенесен:
|
|
на носилках;
|
|
на других подручных средствах;
|
|
передвигался самостоятельно
|
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
|
оказана помощь, больной оставлен на месте;
|
|
доставлен в травматологический пункт;
|
|
доставлен в больницу №
|
|
, время приема больного: “
|
|
” час. “
|
|
” мин.;
|
диагноз приемного отделения: ,
подпись дежурного врача ;
|
передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи №
|
|
в “
|
|
” час.
|
|
отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
|
|
смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в
|
|
смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти в “
|
|
” час.
|
Безрезультатный выезд:
|
больной не найден на месте;
|
|
отказ от помощи (от осмотра);
|
|
адрес не найден;
|
|
ложный вызов;
|
|
смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в “
|
|
” час.
|
|
больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
|
|
больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской помощи;
|
|
пациент практически здоров
|
36. Километраж выезда
37. Примечания
Врач (фельдшер)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Заведующий подстанцией
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|