Заявление в росалкогольрегулирование о продлении срока действия лицензии на производство и оборот этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции

Приложение N 6 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом
Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка

Форма

В Росалкогольрегулирование

(дата      номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии

Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Просит продлить срок действия лицензии ________________________________
(серия, регистрационный номер,
дата выдачи)
на осуществление _________________________________________________________,
(вид деятельности, указанный в лицензии)
выданной на срок __________________________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя _______________   _________________ МП
(подпись)          (Ф.И.О.)



Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 27.12.2013 № 335