Заявление в Росалкогольрегулирование о выдаче лицензии на производство и оборот этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом
Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка от 27 декабря 2013 г. N 335
Форма
В Росалкогольрегулирование
(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием
организационно-правовой формы юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
Местонахождение обособленных подразделений заявителя, в которых
планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности (местонахождение
производства, склада; местонахождение, по которому зарегистрировано
транспортное средство (вид, марка, модель, государственный регистрационный
номер транспортного средства)______________________________________________
___________________________________________________________________________
КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя __________
Телефон заявителя _____________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Просит выдать лицензию на осуществление _______________________________
___________________________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
Вид продукции _________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель заявителя _______________ ___________________ МП
(подпись) (Ф.И.О.)
Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 27.12.2013 № 335