Заявление в Росалкогольрегулирование о переоформлении лицензии на производство и оборот этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции в связи с реорганизацией
Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом
Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка
Форма
В Росалкогольрегулирование
(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией
Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
Местонахождение обособленного подразделения заявителя, осуществляющего
лицензируемые виды деятельности (местонахождение производства, склада;
местонахождение, по которому зарегистрировано транспортное средство (вид,
марка, модель, государственный регистрационный номер транспортного
средства) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя __________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, который заявитель осуществляет ________
___________________________________________________________________________
Вид продукции _________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________
Ранее выданная лицензия _______________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата выдачи)
на осуществление деятельности по __________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель заявителя ______________ _____________________ МП
(подпись) (Ф.И.О.)
Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 27.12.2013 № 335