Заявление в росалкогольрегулирование о переоформлении лицензии на производство и оборот этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом
Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка

Форма

В Росалкогольрегулирование

(дата      номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

Заявитель: ________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _________________________________________________________
КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя ______________
Местонахождение заявителя _________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Просит переоформить лицензию ______________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата выдачи
лицензии)
на осуществление __________________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с _________________________________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя ____________     __________________ МП
(подпись)           (Ф.И.О.)



Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 27.12.2013 № 335