Заявление пациента в учреждение здравоохранения о согласии на указание диагноза в заключении о возможности предоставления ему как студенту академического отпуска по медицинским показаниям

______________________________________
(наименование
учреждения здравоохранения)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. студента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на указание диагноза
в заключении о возможности предоставления
академического отпуска по медицинским показаниям

____________________ в связи с необходимостью оформления академического
(Ф.И.О. студента)
отпуска в порядке,  установленном п. 3 Порядка предоставления академических
отпусков,  утвержденного  Приказом  Министерства общего и профессионального
образования  Российской Федерации  от 05.11.1998  N 2782,  просит  внести в
заключение клинико-экспертной комиссии ____________________________________
(наименование
учреждения здравоохранения)
о возможности предоставления _______________________ академического отпуска
(Ф.И.О. студента)
по медицинским показаниям диагноз заболевания.

"__"___________ ____ г.

_______________/____________________________
(подпись)