Заявление пациента в лечебное учреждение о согласии на оказании психиатрической помощи

___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: ____________________________

от ________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ___________________________,
телефон: ________, факс: _________,
адрес электронной почты: __________

Заявление
о согласии на оказании психиатрической помощи

В соответствии с ч. 1 ст. 4, ч. 1 ст. 11 Закона Российской Федерации от
02.07.1992  N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при
ее  оказании"  заявляю  о  своем  согласии  на оказание мне психиатрической
помощи врачом-психиатром _________________________________________________.
(Ф.И.О. врача)
В доступной  форме  до  меня  доведена  информация  о  характере  моего
психического   расстройства,  целях,  методах,  включая  альтернативные,  и
продолжительности  рекомендуемого  лечения,  а  также  о болевых ощущениях,
возможном   риске,   побочных   эффектах   и   ожидаемых   результатах.   Я
ознакомлен(а)  с  особенностями  названного  медицинского  вмешательства  и
получил(а)  информацию   о  целях,  методах  оказания  медицинской  помощи,
связанном  с  ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о
его   последствиях,  а  также  о  предполагаемых  результатах  назначенного
лечения.

"___"__________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)