Заявление пациента (или: законного представителя пациента) о выдаче отражающих состояние здоровья медицинских документов (или: копий и выписок из медицинских документов)

_____________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес _______________________________
от __________________________________ (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) адрес ______________________________, телефон __________, факс ___________, адрес электронной почты _____________

Заявление о выдаче отражающих состояние здоровья медицинских документов (или: копий и выписок из медицинских документов)
В период с "____"_____________ _____ г. по "____"_____________ _____ г.
__________________ являлся пациентом ______________________________________
(Ф.И.О. пациента)                   (наименование медицинской организации)
в связи с ________________________________________________________________.
Согласно п. 1 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Согласно п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
На основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  ст.   22  Федерального
закона  от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах  охраны  здоровья  граждан в
Российской Федерации", просьба в срок до "____"____________ _____ г. выдать
отражающие состояние здоровья _________________________________ медицинские
(Ф.И.О., дата рождения пациента)
документы  (или:  копии  и  выписки  из медицинских  документов),  а именно
__________________________, в следующем порядке __________________________.

"__"___________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)