Заявление пациента об отказе от участия в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения

___________________________________________
(наименование медицинской организации,
которая проводит клиническое исследование
лекарственного препарата
для медицинского применения)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. пациента/представителя пациента,
участвующего в клиническом исследовании
лекарственного препарата)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от участия
в клиническом исследовании лекарственного препарата
для медицинского применения

Я, ______________________________________, в соответствии с ч. 4 ст. 43
(Ф.И.О. пациента)
Федерального закона от 12.04.2010 N   61-ФЗ "Об   обращении   лекарственных
средств" заявляю об  отказе   от   участия   в   клиническом   исследовании
лекарственного препарата __________________________________________________
(наименование лекарственного препарата)
для медицинского применения в связи с ____________________________________.

(Вариант в случае, если заявление подается представителем пациента:
Я, __________________, являюсь законным представителем _______________,
(Ф.И.О. представителя)                               (Ф.И.О. пациента)
что подтверждается ______________________________________, в соответствии с
ч. 4 ст. 43 Федерального закона от   12.04.2010   N 61-ФЗ   "Об   обращении
лекарственных средств" заявляю об отказе от участия _______________________
(Ф.И.О. пациента)
____ в клиническом исследовании лекарственного препарата __________________
_______________________________________________ для медицинского применения
(наименование лекарственного препарата)
в связи с _____________________________________________________.)

"___"__________ ____ г.

____________________
(подпись)