forma-udostovereniya-o-proverke-znaniy-po-elektrobezopasnosti
Приложение N 3
к Инструкции МПС РФ
от 17 октября 1996 г. N ЦЭ-402
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ
ЗНАНИЙ ПО ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТИ
Стр. 1
Утверждена МПС
МПС-РФ
Удостоверение
о проверке знаний по электробезопасности
при обслуживании устройств электроснабжения
железных дорог МПС
стр. 2
______________ ж.д.
Предприятие __________
УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Допущен к работе в электроустановках
напряжением ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(подстанции, района электроснабжения, района контактной сети,
цеха и т.п.)
В качестве ______________________________ персонала
Дата выдачи _____________________ 199_ г.
М.П. Начальник дистанции электроснабжения
или
Главный инженер ____________________
(подпись)
стр. 3
Результат проверки знаний
Дата
|
Причина
проверки
|
Нр. записи
в журнале
|
Общая оценка, квали-
фикационная группа
|
Подпись председа-
теля комиссии
|
|
|
|
|
|
стр. 4
Свидетельство на право проведения специальных работ
Дата
|
Допущен к выполнению работ
|
Подпись председателя
комиссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 5
Памятка
Работник, нарушивший действующие Правила или Инструкции, подвергается дополнительной внеочередной проверке.
Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя квалификационной комиссии, начальника дистанции электроснабжения, главного инженера или заместителя начальника ЭЧ, а также при истечении срока очередной проверки удостоверение недействительно.
При исполнении служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.