blanki-mps-Forma_udostovereniya_o_proverke_znanij_po_elektrobezopasnosti_pri_obsluzhivanii_ustrojstv_elektrosna
Форма удостоверения о проверке знаний по электробезопасности при обслуживании устройств электроснабжения железных дорог МПС
________________________________________________________________________________
Приложение N 3 к Инструкции МПС РФ от 17 октября 1996 г. N ЦЭ-402
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ПО ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТИ
Стр. 1
Утверждена МПС
МПС-РФ
Удостоверение
о проверке знаний по электробезопасности
при обслуживании устройств электроснабжения
железных дорог МПС
стр. 2
______________ ж.д.
Предприятие __________
УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Допущен к работе в электроустановках
напряжением ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(подстанции, района электроснабжения, района контактной сети,
цеха и т.п.)
В качестве ______________________________ персонала
Дата выдачи _____________________ 199_ г.
М.П. Начальник дистанции электроснабжения
или
Главный инженер ____________________
(подпись)
стр. 3
Результат проверки знаний
-----------------------------------------------------------------
¦Дата¦Причина ¦Нр. записи¦Общая оценка, квали- ¦Подпись председа-¦
¦ ¦проверки¦в журнале ¦фикационная группа ¦теля комиссии ¦
+----+--------+----------+---------------------+-----------------+
----+--------+----------+---------------------+------------------
стр. 4
Свидетельство на право проведения специальных работ
-----------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Допущен к выполнению работ ¦ Подпись председателя ¦
¦ ¦ ¦ комиссии ¦
+-------+--------------------------------+-----------------------+
+-------+--------------------------------+-----------------------+
+-------+--------------------------------+-----------------------+
-------+--------------------------------+------------------------
стр. 5
Памятка
Работник, нарушивший действующие Правила или Инструкции, подвергается дополнительной внеочередной проверке.
Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя квалификационной комиссии, начальника дистанции электроснабжения, главного инженера или заместителя начальника ЭЧ, а также при истечении срока очередной проверки удостоверение недействительно.
При исполнении служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.