akt-otbora-obraztsov-iz-partii-produktsii-dlya-proverki
Приложение 2
к Порядку проведения
Государственным комитетом РФ
по стандартизации и метрологии
государственного контроля и надзора,
утв. Распоряжением Госстандарта РФ
от 01.09.2003 No. 99
(образец)
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ
(ГОССТАНДАРТ РОССИИ)
______________________________________________________________________
(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации
Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)
АКТ
ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
"__"______________ 200_ г. ______________________________________
место составления акта
Мною, государственным инспектором по надзору за государственными
стандартами и (или) обеспечением единства измерений - ____________
_____________________________________________________________________,
должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт
У ____________________________________________________________________
наименование субъекта хозяйственной деятельности,
местонахождение
в присутствии ________________________________________________________
должности, фамилии, инициалы представителей
______________________________________________________________________
субъекта хозяйственной деятельности
отобраны образцы ___________________________________________ продукции
указать стадию жизненного цикла
для проверки на соответствие требованиям _____________________________
наименование,
______________________________________________________________________
обозначение нормативного документа
Наименование
проверяемой
продукции
|
Ед.
изм.
|
Наименование,
номер и дата
выдачи доку-
мента на
партию про-
дукции (но-
мер изделия)
|
Размер
партии
(в на-
тураль-
ном и
стои-
мостном
выраже-
нии в
тыс.
руб.)
<*>
|
Дата
изго-
тов-
ления
|
Кол-во (шт.) или
масса (кг) отоб-
ранных образцов
(проб)
|
для иден-
тификации
(техничес-
кого ос-
мотра)
|
для ис-
пытаний
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> При наличии нескольких наименований продукции в графе 4 должен быть подведен итог в стоимостном выражении.
Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов
(проб) продукции в ___________________________________________________
наименование аккредитованной испытательной
______________________________________________________________________
лаборатории (центра), местонахождение
обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности
в ____-дневный срок.
Государственный инспектор ______________ _____________________________
подпись инициалы, фамилия
Участники проверки:
_________________________ ______________ _____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ______________ _____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ______________ _____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
Представители субъекта хозяйственной деятельности:
_________________________ ______________ _____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ______________ _____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ______________ _____________________________
должность подпись инициалы, фамилия