Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной травмы (рекомендуемая форма)
Приложение N 1 к Инструкции (п. 2)
Рекомендуемая форма заявления
В ________________________________
(орган безопасности, назначающий
__________________________________
выплату ежемесячной денежной
__________________________________
компенсации)
от _______________________________
(фамилия,
_________________________________,
имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________
(с указанием района)
__________________________________
телефон N ________________________
Пенсионное дело N ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной
травмы, установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет N _____________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________________
__ _____________ 20__ г.
Отметка территориального органа безопасности
Заявление принято __ _____________ 20__ г.
Предъявлен паспорт серии ___________ N __________________
Примечание ________________________________________________________________
Подпись должностного лица ______________
__ _____________ 20__ г.
Источник - Приказ ФСБ России от 08.10.2012 № 501