zayavlenie-o-naznachenii-ezhemesyachnoy-denezhnoy-vyplaty
Приложение N 2
к Порядку осуществления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
в Российской Федерации,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 30 ноября 2004 г. N 294
(образец)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места
пребывания,
__________________________________________________________________
фактического проживания)
__________________________________________________________________
Наименование документа,
удостоверяющего личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
Наименование документа,
удостоверяющего личность
законного представителя
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Наименование документа,
подтверждающего
полномочия законного
представителя
|
|
Номер документа
|
|
Дата
выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
В том случае если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты
учреждения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории ________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________
(указываются статьи, дата
и N соответствующего
Федерального закона)
4.2. по категории ________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на
ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________
(указываются статьи, дата
и N соответствующего
Федерального закона)
┌────┬─────┬──────┬────────────────────┐
│ │ │ │ │
├────┴─────┴──────┼────────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└─────────────────┴────────────────────┘
Данные, указанные в
заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему
личность
|
Подпись специалиста
|
|
┌────────────────────────────────────────────────────┐
│ К заявлению прилагаю следующие документы: │
├────────────────────────────────────────────────────┤
│ Перечень │
├────────────────────────────────────────────────────┤
│1. ____________________________________________ шт. │
│2. ____________________________________________ шт. │
│3. ____________________________________________ шт. │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────┘
5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение
размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах,
влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
Регистрационный
номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Подпись специалиста
|
|
|
|
__________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
Регистрационный
номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Подпись специалиста
|
|
|
|