36202
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13.04.2016 N 166н (в редакции
приказа Минтруда России
от 01.09.2017 N 654н)
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1.
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
,
|
|
принадлежность к гражданству
|
|
|
|
,
|
|
проживающий(ая) в Российской Федерации:
|
|
адрес места жительства*
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания****
|
|
|
,
|
|
адрес места фактического проживания******
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
,
|
|
адрес электронной почты
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Осуществляю с
|
|
уход за нетрудоспособным гражданином
|
|
(дата)
|
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)
|
|
являющимся (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы);
|
|
|
престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;
|
|
|
|
|
|
|
|
|
престарелым, достигшим возраста 80 лет
|
|
|
|
|
|
|
|
В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
|
не работаю;
|
|
работаю,
|
|
|
|
|
|
|
|
не являюсь,
|
|
являюсь
|
получателем ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не получаю,
|
|
получаю
|
пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не обучаюсь,
|
|
обучаюсь
|
по очной форме в образовательном учреждении;
|
|
|
|
|
|
|
не назначалась,
|
|
назначалась
|
пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
|
|
|
|
2. Представитель
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
адрес места жительства*
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания****
|
|
|
,
|
|
адрес фактического проживания******
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
|
адрес электронной почты
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
3. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица, осуществляющего уход;
5. К заявлению прилагаю документы:
N п/п
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
|
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
;
|
|
|
|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
|
|
|
|
|
|
б)
|
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
|
|
на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
(адрес электронной почты)
|
|
|
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
(абонентский номер)
|
|
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
**** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
** Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
**** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.