zayavlenie-o-naznachenii-ezhemesyachnoy-denezhnoy-vyplaty
Приложение N 1
к Порядку
установления ежемесячной
денежной выплаты Героям
Социалистического Труда и полным
кавалерам ордена Трудовой Славы,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 1 ноября 2006 г. N 744
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
__________________________________________________________________
фактического проживания)
Наименование документа,
удостоверяющего
личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)
Наименование документа,
удостоверяющего личность
законного представителя
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Наименование документа,
подтверждающего
полномочия законного
представителя
|
|
Номер документа
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты
учреждения: _________________________________
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии
со статьей 6.2 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О
предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда
и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" по категории:
┌─┐
│ │ Герой Социалистического Труда;
└─┘
┌─┐
│ │ Полный кавалер ордена Трудовой Славы.
└─┘
┌──┐
(нужное отметить │\/│)
└──┘
Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается
при условии отказа от льгот, предусмотренных статьями 2 - 6.1
Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О предоставлении
социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным
кавалерам ордена Трудовой Славы" (за исключением льгот,
предусмотренных частью 2 статьи 1.1 указанного Федерального
закона) для Героев Социалистического Труда и полных кавалеров
ордена Трудовой Славы.
┌───┬───┬───┬────────────────────────┐
│ │ │ │ │
└───┴───┴───┴────────────────────────┘
Дата Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу,
удостоверяющему личность
|
Подпись специалиста
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1. __________________________________________________ шт.
2. __________________________________________________ шт.
3. __________________________________________________ шт.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
приняты.
Регистрационный номер
заявления
|
Принял
|
дата приема заявления
|
подпись специалиста
|
|
|
|
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
приняты.
Регистрационный номер
заявления
|
Принял
|
дата приема заявления
|
подпись специалиста
|
|
|
|