zayavlenie-o-naznachenii-ezhemesyachnoy-denezhnoy-vyplaty
Приложение N 1
к Порядку установления ежемесячной денежной
выплаты Героям Советского Союза, Героям
Российской Федерации, полным кавалерам ордена
Славы и членам их семей, утвержденному
Приказом Минздравсоцразвития России
от "__" ___________ 2006 г. N _________
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
__________________________________________________________________
фактического проживания)
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
законного
представителя
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Наименование
документа,
подтверждающего
полномочия
законного
представителя
|
|
Номер документа
|
|
Дата
выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
В том случае если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты
учреждения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Данные о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год
рождения
|
Степень родства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату
в соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации
от 15 января 1993 г. "О статусе Героев Советского Союза, Героев
Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" по
категории:
┌─┐
│ │ Герой Советского Союза;
└─┘
┌─┐
│ │ Герой Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ полный кавалер ордена Славы;
└─┘
┌─┐
│ │ член семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза,
└─┘ Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы
┌──┐
______________________________________ (нужное отметить │\/│)
(указать степень родства) └──┘
Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при
условии отказа от льгот, предусмотренных:
- статьями 2 - 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.
"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации
и полных кавалеров ордена Славы" (за исключением льгот,
предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона
Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев
Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;
- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января
1993 г. "О статусе Героев Советского союза, Героев Российской
Федерации и полных кавалеров ордена Славы" (за исключением
льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1 указанного Закона
Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего)
Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного
кавалера ордена Славы.
┌─────┬──────┬────┬─────────────────────┐
│ │ │ │ │
├─────┴──────┴────┼─────────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
│ │ │
└─────────────────┴─────────────────────┘
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу,
удостоверяющему личность
|
Подпись специалиста
|
|
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ К заявлению прилагаю следующие документы: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Перечень │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. _________________________________________________________ шт.│
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. _________________________________________________________ шт.│
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. _________________________________________________________ шт.│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение
размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах,
влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
приняты.
Регистрационный
номер заявления
|
Принял
|
Дата приема
заявления
|
Подпись специалиста
|
|
|
|
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
приняты.
Регистрационный
номер заявления
|
Принял
|
Дата приема
заявления
|
Подпись специалиста
|
|
|
|