zayavlenie-o-naznachenii-vyplaty
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.02.2010.
Образец
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
┌───────────────┬────────────┬─────────┬───────────┐
│Наименование │ │Дата │ │
│документа, │ │выдачи │ │
│удостоверяющего│ │ │ │
│личность │ │ │ │
├───────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │Дата │ │
│Номер документа│ │рождения │ │
├───────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │Место │ │
│Кем выдан │ │рождения │ │
└───────────────┴────────────┴─────────┴───────────┘
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)
┌───────────────┬────────────┬─────────┬───────────┐
│Наименование │ │Дата │ │
│документа, │ │выдачи │ │
│удостоверяющего│ │ │ │
│личность │ │ │ │
├───────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │Дата │ │
│Номер документа│ │рождения │ │
├───────────────┼────────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │Место │ │
│Кем выдан │ │рождения │ │
└───────────────┴────────────┴─────────┴───────────┘
┌────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ Наименование │ │
│ документа, │ │
│ подтверждающего│ │
│ полномочия │ │
│ законного │ │
│ представителя │ │
├────────────────┼───────────────┬─────────────────┤
│Номер документа │ │Дата выдачи │
└────────────────┴───────────────┴─────────────────┘
В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории ________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________________
(указываются статьи, дата и
N соответствующего федерального закона)
4.2. по категории ________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________________
(указываются статьи, дата и
N соответствующего федерального закона)
┌─────────┬──────────┬─────────┬───────────────────┐
│ │ │ │ │
├─────────┴──────────┴─────────┼───────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└──────────────────────────────┴───────────────────┘
┌────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ Данные, указанные в │ Подпись специалиста │
│ заявлении, ├──────────────────────┤
│ соответствуют документу, │ │
│ удостоверяющему личность │ │
├────────────────────────────┴──────────────────────┤
│ К заявлению прилагаю следующие документы: │
├───────────────────────────────────────────────────┤
│ Перечень │
├───────────────────────────────────────────────────┤
│1. шт.│
├───────────────────────────────────────────────────┤
│2. шт.│
├───────────────────────────────────────────────────┤
│3. шт.│
├───────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└───────────────────────────────────────────────────┘
5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________________
┌──────────────────┬───────────────────────────────┐
│ │ Принял │
│ ├───────────────┬───────────────┤
│ Регистрационный │ Дата приема │ Подпись │
│ номер заявления │ заявления │ специалиста │
├──────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────┴───────────────┴───────────────┘
__________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ____________________________________
┌──────────────────┬───────────────────────────────┐
│ │ Принял │
│ ├───────────────┬───────────────┤
│ Регистрационный │ Дата приема │ Подпись │
│ номер заявления │ заявления │ специалиста │
├──────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────┴───────────────┴───────────────┘