Исковое заявление пассажира о выплате компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью пассажира при морской перевозке

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пассажира)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
перевозчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3

Исковое заявление о выплате компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью пассажира при морской перевозке
"___"_________ ____ г. между Истцом и Ответчиком был заключен договор морской перевозки пассажира, что подтверждается _______________________, в соответствии с которым Ответчик обязался перевезти Истца из ________________ в ______________.
Во время морской перевозки в результате _________________________ Истцу был причинен вред здоровью в виде ______________________, что подтверждается __________________________.
Вред здоровью был причинен по вине ____________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать перевозчика, его работников или агентов, действовавших
в пределах своих обязанностей (полномочий))
что подтверждается __________________________________.
На лечение, с целью устранения причиненного вреда здоровью, было потрачено ______ (______________) рублей, что подтверждается __________________________.
Согласно п. 1 ст. 186 Кодекса торгового мореплавания РФ перевозчик несет ответственность за повреждение здоровья пассажира, если происшествие, вследствие которого причинен ущерб пассажиру, произошло во время перевозки пассажира по вине перевозчика, его работников или агентов, действовавших в пределах своих обязанностей (полномочий).
Требование   Истца   от  "___"_________  ____  г.  N  _____  о  выплате
компенсации   Ответчик   добровольно   не   удовлетворил,   сославшись   на
____________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается
(мотивы отказа)
____________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 186 Кодекса торгового мореплавания РФ, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать Ответчика выплатить компенсацию в счет возмещения вреда, причиненного здоровью Истца при морской перевозке, в размере ______ (_____________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие заключение договора морской перевозки пассажира.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью пассажира.
3. Документы, подтверждающие вину лица, причинившего вред.
4. Документы, подтверждающие расходы пассажира на лечение.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Копия требования Истца от "___"_________ ____ г. N ___.
7. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения требования Истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                     (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей, от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5 200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей, свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.