Исковое заявление пассажира в суд общей юрисдикции о выплате страховой суммы по причине наступления страхового случая в виде вреда, причиненного жизни пассажира воздушного судна

В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(наименование или Ф.И.О.
родственника пассажира)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель Истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
страховой компании)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Третье лицо: _________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: ___________________ рублей
Госпошлина: ___________________ рублей

Исковое заявление
о выплате страховой суммы по причине наступления
страхового случая в виде вреда, причиненного
жизни пассажира воздушного судна

"__"___________ ____ г. между _________________________________________
(Ф.И.О. пассажира)
и Третьим лицом был заключен договор перевозки пассажира N _______ от "___"
___________ ____ г. (далее - Договор).
При заключении Договора перевозки пассажира  с пассажиром  был заключен
Договор   обязательного   страхования   жизни  и  здоровья  пассажира,  что
подтверждается ___________________________________________________________.
"__"___________ ____ г. в результате __________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства наступления страхового случая)

_________________________________________________ погиб, что подтверждается
(Ф.И.О. пассажира)
________________________________________________.
Согласно п. _______ Договора обязательного страхования жизни и здоровья
пассажира общая страховая сумма по данному Договору составляет ____________
(________________________) рублей.
"__"___________ ____ г. Истец, являясь ________________________________
(степень родства)
__________________________, что подтверждается ___________________________,
(Ф.И.О. пассажира)
направил Ответчику заявление о наступлении страхового случая.
Поскольку  до настоящего времени Ответчиком  не исполнены обязательства
по рассмотрению заявления и выплате страхового возмещения,  считаю, что тем
самым он существенно нарушает условия Договора страхования.
Согласно  пп.  1  п.  4  ст.   133  Воздушного кодекса РФ страховщик при
наступлении  каждого страхового случая  при выполнении внутренних воздушных
перевозок  (независимо  от  их  числа  в течение  срока  действия  договора
обязательного страхования)  обязуется возместить пассажиру воздушного судна
вред, причиненный его жизни.
Требование Истца от "__"___________ ____ г. N _____ о выплате страховой
суммы по причине наступления страхового случая  в виде вреда,  причиненного
жизни  пассажира  воздушного  судна,   Ответчик  добровольно  не  исполнил,
сославшись на ______________________________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь  пп.  1  п.  4  ст.   133
Воздушного  кодекса РФ,  ст.   ст.   131,  132  Гражданского  процессуального
кодекса РФ, прошу:

обязать Ответчика выплатить страховую сумму в размере ____ (__________)
рублей.

Приложения:
1. Документ, подтверждающий заключение Договора перевозки пассажира.
2.  Документ,   подтверждающий   заключение  Договора  обязательного
страхования жизни и здоровья пассажира.
3. Документ, подтверждающий гибель пассажира.
4. Документ, подтверждающий родство пассажира и Истца.
5. Копия заявления Истца Ответчику о наступлении страхового случая.
6.  Документы,   подтверждающие   отсутствие   выплаты   по  страховому
возмещению (если они есть).
7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику и
Третьему лицу.
8. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
9. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
исковое заявление подписывается представителем Истца).
10. Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на которых Истец
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)