Исковое заявление пациента в суд общей юрисдикции о взыскании необоснованно взимаемой (или: истребуемой) платы за лечение медицинской организацией

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование медицинской
организации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3

Исковое заявление о взыскании необоснованно взимаемой (или: истребуемой) платы за лечение медицинской организацией
"__"___________ ____ г. в связи с _____________________________________
истец  обратился  к ответчику  за медицинской  помощью.  При обращении  был
предъявлен полис обязательного медицинского страхования N _______, выданный
_________________________________________, на основании которого истцу была
(наименование страховой организации)
оказана следующая медицинская помощь: ____________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
За оказание ответчиком медицинской помощи с истца была истребована плата в размере _____ (__________) рублей. Это требование было мотивировано следующим: _________________________.
Истцом истребуемая сумма в размере _____ (__________) рублей была внесена в кассу ответчика в следующем порядке: _________________________, что подтверждается _________________________.
Согласно ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За нарушение предусмотренных ч. ч. 1, 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласно ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Требование (претензию) истца от "___"____________ _____ г. N ________ о
возмещении необоснованной взимаемой платы  за оказание медицинской помощи в
размере _____ (______________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика _____ (__________) рублей, составляющих необоснованно истребованную плату за оказание медицинской помощи.

Приложения:
1. Страховой полис обязательного медицинского страхования N _____.
2. Документы, подтверждающие оказание медицинской помощи.
3. Документы, подтверждающие взимание платы за оказание медицинской помощи.
4. Документы, подтверждающие внесение платы за оказание медицинской помощи.
5. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
8. Расчет суммы исковых требований.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.