Исковое заявление пассажира в суд общей юрисдикции о выплате страховой суммы по причине наступления страхового случая в виде вреда, причиненного здоровью пассажира воздушного судна

В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(наименование или Ф.И.О.
пассажира)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель Истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
страховой компании)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Третье лицо: _________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: ___________________ рублей
Госпошлина: ___________________ рублей

Исковое заявление о выплате страховой суммы по причине наступления страхового случая в виде вреда, причиненного здоровью пассажира воздушного судна
"__"___________ ____ г. между Истцом и Третьим лицом был заключен договор перевозки пассажира N _____ от "__"___________ ____ г.
При заключении договора перевозки пассажира с Истцом был заключен Договор обязательного страхования жизни и здоровья пассажира, что подтверждается ______________________________.
"__"___________ ____ г. в результате __________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства наступления страхового случая)

Истцу был причинен вред здоровью, а именно _______________________________,
(указать в чем выразился вред)
что подтверждается:
- справкой ____________________________________________________ N _____
(наименование медицинского учреждения)
от "___"____________ _____ г. о том, что была оказана медицинская помощь по
__________________________________________________________________________;
(указать характер медицинской помощи)

-  выпиской   из  медицинской  карты  амбулаторного  больного  того  же
медицинского учреждения;
- ____________________________________________________________________.
(иные документы)

Согласно п. _____ Договора обязательного страхования жизни и здоровья пассажира общая страховая сумма по данному Договору составляет _____ (__________) рублей.
"__"___________ ____ г. Истцом было направлено Ответчику заявление о наступлении страхового случая.
Поскольку до настоящего времени Ответчиком не исполнены обязательства по рассмотрению заявления и выплате страхового возмещения, считаю, что тем самым он существенно нарушает условия Договора страхования.
Согласно пп. 2 п. 4 ст. 133 Воздушного кодекса РФ страховщик при наступлении каждого страхового случая при выполнении внутренних воздушных перевозок (независимо от их числа в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить пассажиру воздушного судна вред, причиненный его здоровью.
Требование Истца от "__"___________ ____ г. N _____ о выплате страховой
суммы  по  причине наступления страхового случая в виде вреда, причиненного
здоровью  пассажира  воздушного  судна, Ответчик  добровольно  не исполнил,
сославшись на ______________________________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь пп. 2 п. 4 ст. 133 Воздушного кодекса РФ, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать Ответчика выплатить страховую сумму в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документ, подтверждающий заключение договора перевозки пассажира.
2. Документ, подтверждающий заключение Договора обязательного страхования жизни и здоровья пассажира.
3. Справка об оказании медицинской помощи от "__"___________ ____ г. N _____ Истцу.
4. Выписка из медицинской карты Истца.
5. Иные документы, подтверждающие причинение вреда здоровью пассажира.
6. Копия заявления Истца Ответчику о наступлении страхового случая.
7. Документы, подтверждающие отсутствие выплаты по страховому возмещению (если они есть).
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику и третьему лицу.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)