Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат

В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска: ______________ рублей  1

Исковое заявление  2  о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат
"___"_________ ____ г. между ________________________________ (далее  -
(наименование страхователя)
страхователь)   и   истцом  был  заключен  трудовой  договор  N  ______  от
"___"_________ ____ г. (далее - трудовой договор), в соответствии с которым
истец был принят на работу к страхователю на должность ____________________
и  подлежал  обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний.
"___"_________  ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального   заболевания,  полученного  в  период  работы  у
страхователя) наступил страховой случай, повлекший ________________________
(травмы, тепловой удар,
обморожение и пр.)
истца, что подтверждается ________________________________________________,
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания или иные документы)
вследствие которого ___________________________________, что подтверждается
________________________________.
Среднемесячный заработок истца до момента наступления страхового случая
составлял _____ (___________) рублей, что подтверждается _________________.
"___"_________  ____  г.  истец  обратился  к ответчику с требованием о
назначении  страховых  выплат.  С  "___"_________  ____  г. истцу назначена
ежемесячная страховая выплата в размере _________ (_______________) рублей,
что составляет ____% среднемесячного заработка истца.
При  исчислении и назначении страховой выплаты ответчиком были допущены
следующие нарушения: _____________________________________________________,
(указать конкретные нарушения, допущенные страховщиком)
что подтверждается ______________________________________.
Фактическая сумма страховых выплат должна составлять ______ (___________) рублей, что подтверждается ___________________________.
В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты.
В соответствии с абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ограничение на перерасчет размера страховых выплат не распространяется на требования, заявленные в связи с допущенными страховщиком нарушениями при исчислении и назначении этих выплат.
Заявление истца о перерасчете размера страховых выплат, назначенных в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат ответчик добровольно не удовлетворил по мотивам _____________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается ____________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика перерассчитать истцу страховую выплату и назначить ее к выплате в размере ______ (____________) рублей;
обязать ответчика выплатить сумму основного долга по страховым выплатам в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"_________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ______ N _________.
3. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.
4. Справка о средней заработной плате (доходах).
5. Документы, подтверждающие нарушения при исчислении и назначении выплат.
6. Копия заявления истца от "___"_________ ____ г. N ____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Расчет суммы исковых требований.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"_________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)


1 Цена иска по искам об уменьшении или увеличении платежей и выдач, согласно пп. 6 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из суммы, на которую уменьшаются или увеличиваются платежи и выдачи, но не более чем за год.
2 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.