Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о проведении индексации сумм задолженности по страховым выплатам в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), задержка выплаты которых причиняет имущественный вред в связи с инфляцией

В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Цена иска: _______________ рублей  1

Исковое заявление о проведении индексации сумм задолженности по страховым выплатам в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), задержка выплаты которых причиняет имущественный вред в связи с инфляцией  2
"______"____________________ _______ г. с Истцом, являющимся работником
__________________________ в должности _____________ на основании трудового
(наименование организации)
договора N ________ от "___"______________ _____ г. при исполнении трудовых
обязанностей    произошел   несчастный   случай   на   производстве   (или:
профессиональное заболевание) в виде _____________________________________.
Ответчик назначил Истцу страховые выплаты в размере _____ (_______________) рублей, что подтверждается ________________________.
Однако выплаты страховых сумм производятся Ответчиком с задержкой, а именно: была задержана сумма в размере _____ (_______________) рублей на ___________, в результате чего образовалась задолженность, что подтверждается _________________________.
В связи с инфляцией, составляющей на "___"_________ ____ г. _____%, задержка выплаты страховых сумм причиняет Истцу имущественный вред в виде ____________________________, что подтверждается _____________________.
В соответствии с п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", учитывая, что задержка выплаты назначенных страховых сумм в связи с инфляцией причиняет имущественный вред истцу, суд вправе удовлетворить его требование об индексации названных сумм с учетом индекса роста потребительских цен, рассчитанного государственными органами статистики Российской Федерации в субъекте Российской Федерации по месту проживания Истца.
Заявление Истца от "_____"______________ ______ г. N ________ о выплате
задолженности  по  страховым  суммам  и  проведении  индексации назначенных
страховых   сумм   Ответчик  добровольно  не  удовлетворил,  сославшись  на
____________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается
(мотивы отказа)
____________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Взыскать с Ответчика задолженность страховых сумм, вызванную задержкой выплат, в размере _____ (________________) рублей.
2. Обязать Ответчика провести индексацию назначенных страховых сумм, в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), задержка выплаты которых причиняет имущественный вред в связи с инфляцией.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серия ____ N _____.
3. Копия документа, подтверждающего назначение страховых выплат.
4. Документы, подтверждающие задолженность вызванную задержкой выплат.
5. Документы, подтверждающие инфляцию.
6. Документы, подтверждающие причинение имущественного вреда Истцу.
7. Копия заявления Истца от "___"________ ____ г. N ___.
8. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения заявления Истца.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.
10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

"___"_______ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________
(подпись)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
2 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.