Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о признании несчастного случая связанным с производством (или: профессиональным заболеванием)

В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. застрахованного)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование или Ф.И.О.
работодателя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Исковое заявление о признании несчастного случая связанным с производством (или: профессиональным заболеванием)  1
"___"________ ____ г. между истцом и ответчиком был заключен трудовой договор N ____ (далее - Трудовой договор), в соответствии с которым истец был принят на работу к ответчику на должность _______________ и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. "___"________ ____ г. истец приступил к выполнению своих трудовых обязанностей, что подтверждается _______________________.
"___"________ ____ г. при исполнении истцом трудовых обязанностей (или:
выполнении по поручению работодателя следующей работы ____________________)
произошел несчастный случай, повлекший ____________________________________
(травмы, тепловой удар, обморожение и пр.)
истца, что подтверждается _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания или иные документы)

Медицинским заключением _______________ N ____ от "___"________ ____ г.
подтверждается,   что   у   истца  имелись  повреждения  (или:  установлено
профессиональное    заболевание),    которые   привели   к   утрате   общей
трудоспособности сроком на ____________.
Вследствие несчастного случая истец ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(вынужден перейти на другую работу; временно или постоянно
утратил профессиональную трудоспособность)
что подтверждается __________________________________________.
В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай определяется как событие, в результате которого застрахованный получил при исполнении обязанностей по трудовому договору увечье или иное повреждение здоровья, повлекшее необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть.
Как установлено ч. 1 ст. 227 Трудового кодекса РФ, расследованию и учету подлежат несчастные случаи, происшедшие, в частности, с работниками при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах.
Вместе  с  тем  ответчик  отказывается  признавать указанный несчастный
случай  связанным с производством (или:  профессиональным  заболеванием) и,
соответственно,  не  проводит расследование несчастного случая, ссылаясь на
_________________________, что подтверждается ____________________________.
(мотивы отказа)
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 9, 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. 227 Трудового кодекса РФ, п. п. 9, 10 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика признать несчастный случай, произошедший "___"________ ____ г. при исполнении истцом трудовых обязанностей (или: выполнении по поручению работодателя следующей работы ____________________), связанным с производством (или: профессиональным заболеванием).

Приложения:
1. Копия Трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие наступление несчастного случая.
3. Копия медицинского заключения N ____ от "___"________ ____ г. о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью истца.
4. Доказательства отказа ответчика от признания несчастного случая связанным с производством (или: профессиональным заболеванием).
5. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
6. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)


1 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.