Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о выплате страхового возмещения в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) (при условии, что работодатель уклонялся от обязанности по уплате страховых взносов за работника)

В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Третье лицо: _________________________
(наименование работодателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  1

Исковое заявление о выплате страхового возмещения в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием)  2
"___"________ ____ г. между Истцом и Ответчиком был заключен трудовой договор N _________ от "___"________ ____ г., в соответствии с которым Истец был принят на должность ______________ и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Истец проработал у Ответчика в период с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г., что подтверждается записью в трудовой книжке серии _____ N _________.
"___"________  ____  г. в результате несчастного случая на производстве
(или: профессионального заболевания, полученного в период работы)  наступил
страховой случай, повлекший ________________________________________ Истца,
(травмы, тепловой удар, обморожение и пр.)
что подтверждается __________________________.
В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай определяется как событие, в результате которого застрахованный получил при исполнении обязанностей по трудовому договору увечье или иное повреждение здоровья, повлекшее необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть.
Среднемесячный заработок Истца до момента наступления страхового случая составлял ______ (____________) рублей.
В период с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г. третье лицо не выплачивало Ответчику страховые взносы за Истца, что подтверждается _________________________.
Согласно абз. 2 п. 14 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", несмотря на невыполнение работодателем обязанности по уплате страховых взносов за работника в региональное отделение Фонда социального страхования, взыскание страхового возмещения за причиненный вред здоровью в пользу работника следует производить с соответствующего отделения Фонда, поскольку неблагоприятные последствия за неисполнение работодателем (страхователем) своих обязанностей не должны распространяться на пострадавшего работника.
С момента наступления несчастного случая (или: профессионального заболевания) выплат по настоящее время на сумму страховых образовалась задолженность по страховым платежам в размере ______ (____________) рублей.
В соответствии с вышеизложенным и руководствуясь абз. 9 и 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 2 п. 14 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Обязать Ответчика назначить страховые выплаты Истцу в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием).
2. Взыскать с Ответчика задолженность в размере ______ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ________ N _____________.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Документы подтверждающие, что третье лицо не выплачивал страховые взносы за Истца.
5. Справка о средней заработной плате (доходах) Истца.
6. Расчет суммы исковых требований.
7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику и третьему лицу.
8. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
2 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.