Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием)
В ______________________ районный суд
Истец: ______________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________
Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________
Ответчик: ___________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________
Цена иска: _______________ рублей 1
Исковое заявление
о проведении индексации назначенных страховых выплат
в связи с несчастным случаем на производстве
(или: профессиональным заболеванием) 2
"___"________ ____ г. между ______________________________ и истцом был
(наименование работодателя)
заключен трудовой договор N ______ от "___"________ ____ г., в соответствии
с которым истец был принят на должность ________________________ и подлежал
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний.
Истец проработал у _________________________________________ в период с
(наименование работодателя)
"___"_________ ____ г. по "___"________ ____ г., что подтверждается записью
в трудовой книжке серии ______ N _________.
"___"________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или: профессионального заболевания, полученного в период работы) наступил
страховой случай, повлекший ________________________________________ истца,
(травмы, тепловой удар, обморожение и пр.)
что подтверждается ________________________. Вследствие этого истец утратил
профессиональную трудоспособность на ____%, что подтверждается ____________
___________________________.
Среднемесячный заработок истца до момента наступления страхового случая
составлял _____ (___________) рублей.
С "___"________ ____ г. _____________________ выплачивается ежемесячная
(Ф.И.О. работника)
страховая выплата в размере _____ (__________) рублей, что составляет ____%
среднемесячного заработка истца.
В соответствии с п. 11 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N
125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячной страховой
выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств,
предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования
Российской Федерации на соответствующий финансовый год.
Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством
Российской Федерации.
Согласно Постановлению Правительства РФ от "___"________ ____ г. N
_____ коэффициент индексации размера ежемесячных страховых выплат,
назначенных до "___"________ ____ г., составляет _____.
Однако ответчиком перерасчет страховых выплат за ____ год с учетом
коэффициента индексации ______ сделан не был, что подтверждается
______________________________________.
В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" исчисленная и назначенная
ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за
исключением случаев изменения степени утраты профессиональной
трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых
выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации
ежемесячной страховой выплаты.
Заявление истца от "___"________ ____ г. N ___ о проведении индексации
назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве
(или: профессиональным заболеванием) ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _____________________________ (или: осталось без ответа), что
(мотивы отказа)
подтверждается ______________________________________.
С момента индексации страховых выплат по настоящее время образовалась
задолженность по страховым платежам в размере _____ (__________) рублей.
В соответствии с вышеизложенным и руководствуясь абз. 9, 11 ст. 12
Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний", абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного суда РФ от
10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского
процессуального кодекса РФ, прошу:
1. Обязать ответчика произвести индексацию назначенных ежемесячных
страховых выплат истцу в связи с несчастным случаем на производстве (или:
профессиональным заболеванием).
2. Взыскать с ответчика задолженность в размере ________
(_______________) рублей.
Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ______ N _________.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Копия документа, подтверждающего назначение страховых выплат.
5. Справка о средней заработной плате (доходах) истца.
6. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ___.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения заявления истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.
"___"________ ____ г.
Истец (представитель)
___________________
(подпись)
1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
2 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.