Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о назначении страховых выплат

В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. застрахованного)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска _______________ рублей  1

Исковое заявление о назначении страховых выплат  2
"___"________ ____ г. между __________________________________ (далее -
(наименование страхователя)
страхователь)  и  истцом  был  заключен  трудовой договор N ______ (далее -
Трудовой  договор),  в  соответствии  с  которым  истец  исполнял следующую
трудовую функцию _____________________ и подлежал обязательному социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.
"___"________  ____  г. в результате несчастного случая на производстве
(или:  связанного  с  профессиональным  заболеванием,  полученным  в период
работы у страхователя) наступил страховой случай, повлекший _______________
_________________________________________________ истца, что подтверждается
(травмы, тепловой удар, обморожение и пр.)
__________________________________________________________________________.
(акт о несчастном случае; акт о расследовании профессионального
заболевания или иные документы)

В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай определяется как событие, в результате которого застрахованный получил при исполнении обязанностей по трудовому договору увечье или иное повреждение здоровья, повлекшее необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть.
Медицинским заключением _______________________________________________
(наименование учреждения медико-социальной экспертизы)
N  ____  от  "___"________  ____  г.  подтверждается,  что  у истца имелись
повреждения   (или:   установлено  профессиональное  заболевание),  которые
привели к утрате профессиональной трудоспособности _________ степени сроком
на ____________.
В соответствии с п. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.
В соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на очередной финансовый год.
Или:
В соответствии с п. 1 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.
Средней месячный заработок истца составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается __________________________.

Размер _____________ (единовременной/ежемесячной) страховой выплаты составляет ______ (__________) рублей, что подтверждается ________________________.
Заявление  истца  от "___"________ ____ г. N ___ о назначении страховых
выплат  в  связи  с  наступлением  страхового  случая  в  размере _________
(_____________)  рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на
____________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается
(мотивы отказа)
____________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 3, п. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", п. 5 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика назначить истцу страховые выплаты в связи с наступлением страхового случая в размере ______ (___________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Медицинское заключение N ____ от "___"________ ____ г.
4. Справка о средней заработной плате (доходах) застрахованного лица.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ___.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)


1 Цена иска по искам о срочных платежах и выдачах, согласно пп. 4 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из совокупности всех платежей и выдач, но не более чем за три года; о бессрочных или пожизненных платежах и выдачах, согласно пп. 5 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из совокупности платежей и выдач за три года.
2 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.