Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о выплате страхового возмещения в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) (при условии, что работодатель уклонялся от обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя)

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. застрахованного)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Третье лицо: _________________________
(Ф.И.О. или наименование
работодателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2

Исковое заявление  3  о выплате страхового возмещения в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) (при условии, что работодатель уклонялся от обязанности зарегистрироваться в качестве работодателя)
"___"________ ____ г. между истцом и третьим лицом был заключен трудовой договор N ____ от "___"________ ____ г. (далее - трудовой договор), в соответствии с которым истец был принят на работу к третьему лицу на должность ______________ и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Среднемесячный заработок истца до момента наступления страхового случая составлял ______ (____________) рублей, что подтверждается _______________________.
"___"________  ____  г. в результате несчастного случая на производстве
(или:  связанного  с  профессиональным  заболеванием,  полученным  в период
работы    у    страхователя)    наступил    страховой   случай,   повлекший
_________________________________________________ истца, что подтверждается
(травмы, тепловой удар, обморожение и пр.)
__________________________________________________________________________.
(акт о несчастном случае; акт о расследовании профессионального
заболевания или иные документы)

В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай определяется как событие, в результате которого застрахованный получил при исполнении обязанностей по трудовому договору увечье или иное повреждение здоровья, повлекшее необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть.
В соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер единовременной страховой выплаты составляет ______ (_____________) рублей.
Или:
В соответствии с п. 1 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячных страховых выплат составляет _______ (______________) рублей, что подтверждается ________________________.

Заявление истца от "___"________ ____ г. N _____ о назначении страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на то, что третье лицо в установленный законодательством срок не зарегистрировалось в качестве страхователя (или: осталось без ответа), что подтверждается ________________________.
Вариант, в случае если требование осталось без ответа:
Как оказалось впоследствии, страхователь в установленный срок не зарегистрировался в исполнительных органах ответчика в качестве страхователя, что подтверждается ________________________.

Согласно абз. 3 п. 14 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховое возмещение производится и в том случае, когда работодатель уклонялся от обязанности в определенный срок зарегистрироваться в качестве страхователя в исполнительном органе страховщика в соответствии с требованиями статей 4 и 6 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 9, 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 3 п. 14 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика назначить страховые выплаты истцу в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) в размере ______ (_____________) рублей.
обязать ответчика выплатить сумму основного долга по страховым выплатам в размере ______ (_____________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора с истцом N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ______ N __________.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Копии документов, подтверждающих, что работодатель уклонялся от обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя.
5. Справка о средней заработной плате (доходах) истца.
6. Копия заявления истца о назначении страховых выплат от "___"________ ____ г. N ___.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Расчет суммы исковых требований.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.