Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о перерасчете размера назначенных страховщиком ежемесячных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, по причине изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат
В ___________________ районный суд 1
Истец: _______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право на
получение страховых выплат)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________
Сумма иска: _______________ рублей 2
Исковое заявление
о перерасчете размера назначенных страховщиком ежемесячных
страховых выплат в связи с несчастным случаем
на производстве (или: профессиональным заболеванием),
повлекшим смерть застрахованного, по причине изменения
круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат 3
"___"________ ____ г. с ___________________________________, являющимся
(Ф.И.О. застрахованного лица)
работником ______________________________ в должности _____________________
(наименование организации)
на основании трудового договора N ____ от "___"________ ____ г., при
исполнении им трудовых обязанностей произошел(ло) несчастный случай на
производстве (или: профессиональное заболевание) в виде __________________.
"__"______ ___ г. вышеназванный несчастный случай на производстве (или:
профессиональное заболевание) повлек(ло) смерть __________________________.
(Ф.И.О. застрахованного лица)
"___"________ ____ г. по результатам медико-социальной экспертизы,
проведенной на основании акта о несчастном случае от "___"________ ____ г.
(или: акта о профессиональном заболевании), застрахованному была назначена
ежемесячная страховая выплата в размере ______ (____________) рублей.
На получение данных страховых выплат в связи со смертью
_____________________________ имеют право: истец и ________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица) (Ф.И.О. остальных лиц,
_____________________________________________ по _____ (___________) рублей
имеющих право на получение страховых выплат)
каждый.
С "___"________ ____ г. изменился круг лиц, имеющих право на получение
страховых выплат, в связи с выбытием из него ___________________ по причине
(Ф.И.О.)
______________________, что подтверждается ___________________________.
В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" исчисленная и назначенная
ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за
исключением изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых
выплат в случае смерти застрахованного.
Заявление истца от "___"________ ____ г. N _____ о перерасчете размера
назначенных страховщиком ежемесячных страховых выплат ответчик добровольно
не удовлетворил, сославшись на _________________________ (или: осталось без
(мотивы отказа)
ответа), что подтверждается ___________________________________.
С момента изменения круга лиц по настоящее время образовалась
задолженность по страховым платежам в размере ________ (_____________)
рублей.
В соответствии с вышеизложенным и руководствуясь п. 9 ст. 12
Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ,
прошу:
1. Обязать ответчика произвести перерасчет размера назначенных
ежемесячных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве
(или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного по
причине изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат.
2. Взыскать с ответчика задолженность в размере _______ (_____________)
рублей.
Приложения:
1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N _____.
2. Копия акта о несчастном случае (или: акта о профессиональном
заболевании) от "___"________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие право на получение страховых выплат
умершего работника.
4. Документы, подтверждающие изменение круга лиц, имеющих право на
получение страховых выплат.
5. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ___.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения заявления истца.
7. Документы, подтверждающие образование задолженности.
8. Расчет суммы исковых требований.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.
"___"________ ____ г.
Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.