Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат

В __________________ районный суд  1

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска: ______________ рублей  2

Исковое заявление о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат  3
"___"________ ____ г. с ___________________________________, являющимся
(Ф.И.О. застрахованного лица)
работником ________________________________ в должности ___________________
(наименование организации)
на  основании  трудового  договора  N ____  от  "___"________  ____ г., при
исполнении  им  трудовых  обязанностей  произошел(ло) несчастный  случай на
производстве (или: профессиональное заболевание) в виде __________________.
"__"______ ___ г. вышеназванный несчастный случай на производстве (или:
профессиональное заболевание) повлек(ло) смерть __________________________.
(Ф.И.О. застрахованного лица)
Истец является лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, а именно: ____________________, что подтверждается _______________. "___"________ ____ г. истцу была назначена ежемесячная страховая выплата в размере ______ (___________) рублей.
"___"________  ____  г. стало известно, что при исчислении и назначении
страховой   выплаты   ответчиком   были   допущены   следующие   нарушения:
________________________________________________________.
(указать конкретные нарушения допущенные ответчиком)
Фактическая сумма страховых выплат должна составлять ______ (___________) рублей.
Согласно п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты.
В соответствии с абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" при рассмотрении требований о перерасчете размера назначенных страховщиком ежемесячных страховых выплат следует учитывать, что согласно пункту 9 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты. Однако ограничение на перерасчет размера страховых выплат не распространяется на требования, заявленные в связи с допущенными страховщиком нарушениями при исчислении и назначении этих выплат.
Требование истца от "___"________ ____ г. N _____ о перерасчете размера
страховых  выплат  ответчик  добровольно  не  удовлетворил,  сославшись  на
____________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается
(мотивы отказа)
________________________________________.
С момента назначения страховых выплат по настоящее время образовалась задолженность по страховым платежам в размере ______ (____________) рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Обязать ответчика перерассчитать истцу страховую выплату и назначить ее к выплате в размере ______ (____________) рублей.
2. Взыскать с ответчика задолженность в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N _____.
2. Копия акта о несчастном случае (или: акта о профессиональном заболевании) от "___"________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие право истца на получение страховых выплат умершего работника.
4. Документы, подтверждающие нарушения, допущенные при исчислении и назначении страховой выплаты.
5. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ____.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения заявления истца.
7. Расчет суммы исковых требований.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                     (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.