Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о выплате страхового возмещения в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного (при условии, что работодатель уклонялся от обязанности по уплате страховых взносов за работника)

В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право на
получение страховых выплат)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Третье лицо: _________________________
(наименование работодателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  1

Исковое заявление о выплате страхового возмещения в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного (при условии, что работодатель уклонялся от обязанности по уплате страховых взносов за работника)  2
"___"________ ____ г. между ______________________________ и Ответчиком
(Ф.И.О. умершего работника)
был  заключен  трудовой  договор  N  _________  от  "___"________  ____ г.,
в соответствии с которым __________________________ был принят на должность
(Ф.И.О. умершего работника)
_______________________ и подлежал обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
_______________________________  проработал  у  Ответчика  в  период  с
(Ф.И.О. умершего работника)
"___"_________ ____ г. по "___"________ ____ г., что подтверждается записью
в трудовой книжке серии ______ N __________.
"___"________  ____  г. в результате несчастного случая на производстве
(или: профессионального заболевания, полученного в период работы), а именно
__________________________, наступил  страховой  случай,  повлекший  смерть
_____________________________, что подтверждается ________________________.
(Ф.И.О. умершего работника)
В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай определяется как событие, в результате которого застрахованный получил при исполнении обязанностей по трудовому договору увечье или иное повреждение здоровья, повлекшее необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть.
Среднемесячный заработок ___________________________________ до момента
(Ф.И.О. умершего работника)
наступления страхового случая составлял ______ (___________) рублей.
В  период  с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г. третье лицо
не выплачивало Ответчику страховые взносы за _____________________________,
(Ф.И.О. умершего работника)
что подтверждается ______________________________.
Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является истец, что подтверждается ____________________________.
Согласно абз. 2 п. 14 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", несмотря на невыполнение работодателем обязанности по уплате страховых взносов за работника в региональное отделение Фонда социального страхования, взыскание страхового возмещения за причиненный вред здоровью в пользу работника следует производить с соответствующего отделения Фонда, поскольку неблагоприятные последствия за неисполнение работодателем (страхователем) своих обязанностей не должны распространяться на пострадавшего работника.
С момента наступления несчастного случая (или: профессионального заболевания) по настоящее время на сумму страховых выплат образовалась задолженность по страховым платежам в размере ______ (____________) рублей.
В соответствии с вышеизложенным и руководствуясь абз. 9 и 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 2 п. 14 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Обязать Ответчика назначить страховые выплаты истцу в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием).
2. Взыскать с Ответчика задолженность в размере ______ (___________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии _______ N _____________.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Документы подтверждающие, что третье лицо не выплачивало страховые взносы за умершего работника.
5. Справка о средней заработной плате (доходах) умершего работника.
6. Документы, подтверждающие право истца на получение страховых выплат умершего работника.
7. Расчет суммы исковых требований.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику и третьему лицу.
9. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
2 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.