Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о признании несчастного случая, повлекшего смерть застрахованного, связанным с производством (или: профессиональным заболеванием)

В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование работодателя)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Исковое заявление  1  о признании несчастного случая, повлекшего смерть застрахованного, связанным с производством (или: профессиональным заболеванием)
"___"________ ____ г. между ответчиком и ______________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
(далее  -  застрахованный)  был  заключен  трудовой договор N ____ (далее -
Трудовой  договор),  в  соответствии с которым застрахованный был принят на
работу к ответчику на должность __________________ и подлежал обязательному
социальному   страхованию   от   несчастных   случаев   на  производстве  и
профессиональных   заболеваний.   "___"_________   ____  г.  застрахованный
приступил к выполнению своих трудовых обязанностей.
"___"________ ____ г. при исполнении истцом трудовых обязанностей (или:
выполнении по поручению работодателя следующей работы ____________________)
произошел   несчастный   случай,  повлекший   смерть  застрахованного,  что
подтверждается ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания или иные документы)

Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является истец, что подтверждается ____________________________.
В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай определяется как событие, в результате которого застрахованный получил при исполнении обязанностей по трудовому договору увечье или иное повреждение здоровья, повлекшее необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть.
Как установлено ч. 1 ст. 227 Трудового кодекса Российской Федерации, расследованию и учету подлежат несчастные случаи, происшедшие, в частности, с работниками при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах.
Однако   ответчик   отказывается  признавать  вышеуказанный  несчастный
случай,  повлекший  смерть застрахованного, связанным с производством (или:
профессиональным    заболеванием)    и,    соответственно,    не   проводит
расследование несчастного случая, ссылаясь на ____________________________,
(мотивы отказа)
что подтверждается ______________________________.
В соответствии с вышеизложенным и руководствуясь абз. 9, 10 ст. 3 и п. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. 227 Трудового кодекса РФ, п. п. 9, 10 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика признать несчастный случай, произошедший "___"_________ ____ г. и повлекший смерть застрахованного, связанным с производством (или: профессиональным заболеванием).

Приложения:
1. Копия Трудового договора с застрахованным лицом N ____ от "___"_________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие наступление несчастного случая.
3. Копия Свидетельства о смерти N ____ от "___"_________ ____ г.
4. Справка о составе семьи умершего.
5. Доказательства отказа ответчика от признания несчастного случая, повлекшего смерть застрахованного, связанным с производством (или: профессиональным заболеванием).
6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
7. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"_________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)


1 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.