Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о выплате страхового возмещения в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного (при условии, что работодатель уклонялся от обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя)

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право на
получение страховых выплат)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Третье лицо: _________________________
(Ф.И.О. или наименование
работодателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2

Исковое заявление  3  о выплате страхового возмещения в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного (при условии, что работодатель уклонялся от обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя)
"___"_________ ____ г. между _________________________________ (далее -
(Ф.И.О. застрахованного лица)
застрахованный)  и  третьим  лицом  был  заключен трудовой договор N ______
от  "___"_________  ____  г.  (далее  - трудовой договор), в соответствии с
которым  застрахованный  был  принят на работу к третьему лицу на должность
____________ и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Застрахованный проработал у третьего лица в период с "___"_________ ____ г. по "___"_________ ____ г., что подтверждается записью в трудовой книжке серии ______ N __________.
Среднемесячный заработок застрахованного до момента наступления страхового случая составлял ______ (___________) рублей, что подтверждается _________________________.
"___"_________  ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или:  связанного  с  профессиональным  заболеванием,  полученным  в период
работы   у  страхователя)  наступил  страховой   случай,  повлекший  смерть
застрахованного, что подтверждается _______________________________________
__________________________________________________________________________.
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания или иные документы)

Лицом,  имеющим  право  на получение страховой выплаты, является истец,
что подтверждается _____________________________.
Ко   дню   смерти   застрахованного   истец   находился   на  иждивении
застрахованного  (или:  имел  право  на  получение  содержания  в  связи  с
__________________________________________________________________________,
(указать основание для назначения страховых выплат -
нетрудоспособность, уход и др.)
что подтверждается ___________________.
В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай определяется как событие, в результате которого застрахованный получил при исполнении обязанностей по трудовому договору увечье или иное повреждение здоровья, повлекшее необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть.
В соответствии с пп. 1, 2 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая. Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют: нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания; ребенок умершего, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе; лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.
В случае смерти застрахованного один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи, неработающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на получение страховых выплат после окончания ухода за этими лицами. Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.
В соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер единовременной страховой выплаты составляет ______ (_____________) рублей.
Или:
В соответствии с п. 8 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячных страховых выплат составляет ______ (____________) рублей, что подтверждается ________________________.
Заявление истца от "___"_________ ____ г. N ___ о назначении страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на то, что страхователь в установленный законодательством срок не зарегистрировался в качестве страхователя (или: осталось без ответа), что подтверждается _________________________.
Вариант, в случае если требование осталось без ответа:
Как оказалось впоследствии, страхователь в установленный срок не зарегистрировался в исполнительных органах ответчика в качестве страхователя, что подтверждается __________________________.

Согласно абз. 3 п. 14 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховое возмещение производится и в том случае, когда работодатель уклонялся от обязанности в определенный срок зарегистрироваться в качестве страхователя в исполнительном органе страховщика в соответствии с требованиями статей 4 и 6 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 9, 10 ст. 3, п. п. 1, 2 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 3 п. 14 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика назначить страховые выплаты истцу в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, в размере ______ (___________) рублей;
обязать ответчика выплатить сумму основного долга по страховым выплатам в размере ______ (___________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"_________ ____ г.
2. Копия рудовой книжки застрахованного лица серии ______ N __________.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Копия Свидетельства о смерти N ____ от "___"_________ ____ г.
5. Справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев.
6. Копия свидетельства о рождении ребенка (при необходимости).
7. Копия свидетельства о регистрации брака (при необходимости).
8. Справка об установлении инвалидности лиц, состоявших на иждивении умершего (при необходимости).
9. Справка о средней заработной плате (доходах) застрахованного лица.
10. Расчет суммы исковых требований.
11. Копии документов, подтверждающих, что работодатель уклонялся от обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя.
12. Копия заявления истца о назначении страховых выплат от "___"_________ ____ г. N ___.
13. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
14. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику и третьему лицу.
15. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
16. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"_________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.