Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения страховщика в отказе в назначении страховых выплат, выплачиваемых в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного

В _____________________ районный суд  1

Истец: _________________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право на
получение страховых выплат)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Представитель истца: ___________________
(Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Ответчик: ______________________________
(наименование регионального отделения
Фонда социального страхования РФ)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Сумма иска: _________________ рублей  2

Исковое заявление о признании незаконным решения страховщика в отказе в назначении страховых выплат, выплачиваемых в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного  3
"___"__________ ____ г. между __________________ (далее - страхователь)
(наименование страхователя)
и __________________________ (далее - застрахованный) был заключен трудовой
(Ф.И.О. застрахованного лица)
договор  N  ____  от  "___"__________ ____ г. (далее - трудовой договор), в
соответствии  с  которым застрахованный был принят на работу к страхователю
на  должность  ___________________  и  подлежал  обязательному  социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.
"___"__________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве (или: профессионального заболевания, полученного в период работы у страхователя) наступил страховой случай, повлекший смерть застрахованного, что подтверждается ______________________________.
Среднемесячный заработок застрахованного до момента наступления страхового случая составлял _____ (___________) рублей, что подтверждается _____________________________.
Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является истец, что подтверждается _____________________________.
Ко   дню   смерти   застрахованного   истец   находился   на  иждивении
застрахованного  (или:  имел  право  на  получение  содержания  в  связи  с
__________________________________________________________________________,
(указать основание для назначения страховых выплат -
нетрудоспособность, уход и др.)
что подтверждается ______________________________________.
"___"__________ ____ г. истец обратился к ответчику с заявлением о назначении страховых выплат.
"___"__________ ____ г. ответчик решением от "___"__________ ____ г. N ____ отказал истцу в назначении страхового возмещения. Истец считает такой отказ незаконным и необоснованным в связи с __________________, что подтверждается _____________________________.
В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 10 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай определяется как событие, в результате которого застрахованный получил при исполнении обязанностей по трудовому договору увечье или иное повреждение здоровья, повлекшее необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть.
В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер единовременной страховой выплаты составляет ______ (___________) рублей.
Или:
В соответствии с п. __ ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячных страховых выплат составляет _______ (____________) рублей, что подтверждается _____________________________.

В соответствии с п. 26 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", если при рассмотрении дела будет установлено, что страховщик незаконно отказал застрахованному лицу в назначении страхового возмещения либо назначил страховые выплаты в меньшем размере, суд восстанавливает нарушенное право застрахованного по его иску путем взыскания основной суммы долга по страховым выплатам.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 9, 10 ст. 3, п. 2 ст. 19, п. 1 ст. 11 (ст. 12) Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", п. 26 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу

1. Признать незаконным решение ответчика об отказе истцу в назначении страховых выплат, выплачиваемых в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием).
2. Обязать ответчика выплатить сумму основного долга по страховым выплатам в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N ____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Свидетельство о смерти от "___"________ ____ г. N ____.
4. Копия трудовой книжки серии ______ N _____.
5. Справка о среднем месячном заработке.
6. Заявление истца от "___"________ ____ г. N ____.
7. Решение ответчика от "___"__________ ____ г. N ____.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.