Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о назначении страховых выплат в связи с наступлением страхового случая, повлекшего смерть застрахованного

В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска _______________ рублей  1

Исковое заявление о назначении страховых выплат в связи с наступлением страхового случая, повлекшего смерть застрахованного  2
"___"________ ____ г. между __________________________________ (далее -
(наименование страхователя)
страхователь) и ______________________________ (далее - застрахованный) был
(Ф.И.О. застрахованного лица)
заключен трудовой договор N ____ от "___"________ ____ г. (далее - трудовой
договор),  в  соответствии  с  которым  застрахованный  исполнял  следующую
трудовую функцию _____________________ и подлежал обязательному социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.
"___"________  ____  г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального   заболевания,  полученного  в  период  работы  у
страхователя)  наступил страховой случай, повлекший смерть застрахованного,
что подтверждается ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(акт о несчастном случае; акт о расследовании профессионального
заболевания или иные документы)

Лицом,  имеющим  право  на получение страховой выплаты, является истец,
что подтверждается ___________________________.
Ко   дню   смерти   застрахованного   истец   находился   на  иждивении
застрахованного  (или:  имел  право  на  получение  содержания  в  связи  с
_________________________________________________________________________),
(указать основание для назначения страховых выплат - нетрудоспособность,
уход и др.)
что подтверждается ___________________________.
В соответствии с пп. 1, 2 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая. Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют: нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания; ребенок умершего, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе; лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.
В соответствии с п. 1 ст. 11 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер единовременной страховой выплаты составляет _____ (___________) рублей.
Или:
В соответствии с п. 1 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячных страховых выплат составляет ______ (____________) рублей, что подтверждается ________________________.

Заявление  истца  от "___"________ ____ г. N ___ о назначении страховых
выплат   в  связи  с  наступлением  страхового  случая,  повлекшего  смерть
застрахованного, в размере ______ (___________) рублей ответчик добровольно
не удовлетворил, сославшись на _____________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается ____________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь пп. 1, 2 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", п. 5 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика назначить истцу страховые выплаты в связи с наступлением страхового случая, повлекшего смерть застрахованного лица, в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора с застрахованным лицом N ____ от "___"________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Копия Свидетельства о смерти N ____ от "___"________ ____ г.
4. Справка о средней заработной плате (доходах) застрахованного лица.
5. Справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев.
6. Копия свидетельства о рождении ребенка (при необходимости).
7. Копия свидетельства о регистрации брака (при необходимости).
8. Справки об установлении инвалидности лиц, состоявших на иждивении умершего (при необходимости).
9. Расчет суммы исковых требований.
10. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ___.
11. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
12. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
13. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
14. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)


1 Цена иска по искам о срочных платежах и выдачах, согласно пп. 4 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из совокупности всех платежей и выдач, но не более чем за три года; о бессрочных или пожизненных платежах и выдачах, согласно пп. 5 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из совокупности платежей и выдач за три года.
2 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.