Заявка ЛПУ на лекарственные препараты, закупаемые централизованно за счет бюджетных средств Департаментом здравоохранения
Приложение 1 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 20 мая 2011 г. N 438-р
Заявка
___________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
на лекарственные препараты, закупаемые централизованно за счет
бюджетных средств Департаментом здравоохранения
КБК (___________________)
по профилю ____________________
----------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦МНН¦Лекформа¦Дозировка¦Фасовка¦Ед. ¦Ориентиро- ¦Расход за¦Остаток на¦Заявка на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изм.¦вочная цена¦2010 г. ¦01.04.2011¦2012 г. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за уп. ¦(в уп.) ¦(в уп.) +--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(руб.) ¦ ¦ ¦Кол-во ¦Сумма ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в уп.)¦(руб.)¦
+--+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+--------+---------+-------+----+-----------+---------+----------+-------+-------
Ф.И.О.
Руководитель ЛПУ __________ (____________________)
М.П.
Ф.И.О.
Главный бухгалтер ЛПУ __________ (____________________)
Ф.И.О.
Заведующий аптекой ЛПУ __________ (____________________)
*Формирование лотов при подготовке аукционной документации будет осуществляться только по МНН без указания торгового наименования.
Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 20.05.2011 № 438-р