Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Учетная форма № 2-МО-З

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация
Учетная форма N 2-МО-З

Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н

Заявка
медицинской организации, подведомственной Министерству
здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (Федеральному медико-биологическому
агентству, Российской академии медицинских наук),
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
_____________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)

на ____ год

----------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦    Наименование   ¦    Дата     ¦ Число коек¦ Максимальный ¦ Заявляемый ¦ В том числе ¦
¦п/п ¦      профиля      ¦  получения  ¦     по    ¦  объем ВМП   ¦объем ВМП за¦  по детям   ¦
¦    ¦высокотехнологичной¦ лицензии на ¦заявленному¦(потенциальная¦    счет    ¦ (от 0 до 17 ¦
¦    ¦ медицинской помощи¦осуществление¦профилю ВМП¦   мощность   ¦ бюджетных  ¦     лет     ¦
¦    ¦         1         ¦ медицинской ¦           ¦ медицинской  ¦ассигнований¦включительно)¦
¦    ¦                   ¦деятельности ¦           ¦ организации) ¦федерального¦   (чел.)    ¦
¦    ¦                   ¦   в части   ¦           ¦              ¦  бюджета   ¦             ¦
¦    ¦                   ¦ выполнения  ¦           ¦              ¦ на ____ г. ¦             ¦
¦    ¦                   ¦работ (услуг)¦           ¦              ¦   (чел.)   ¦             ¦
¦    ¦                   ¦ по профилю  ¦           ¦              ¦            ¦             ¦
¦    ¦                   ¦     ВМП     ¦           ¦              ¦            ¦             ¦
+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+
¦ 1  ¦         2         ¦      3      ¦     4     ¦      5       ¦     6      ¦      7      ¦
+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+
¦ 1  ¦                   ¦             ¦           ¦              ¦            ¦             ¦
+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+
¦ 2  ¦                   ¦             ¦           ¦              ¦            ¦             ¦
+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+
¦ 3  ¦                   ¦             ¦           ¦              ¦            ¦             ¦
+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+
¦ 4  ¦                   ¦             ¦           ¦              ¦            ¦             ¦
+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+
¦    ¦Итого              ¦      X      ¦           ¦              ¦            ¦             ¦
+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+
¦    ¦                   ¦             ¦           ¦              ¦            ¦             ¦
-----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+--------------

--------------------------------
1  Далее - ВМП.

Руководитель медицинской организации _____________ ________________
(подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.              Дата

Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)