Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Учетная форма N 2-МО-З________________________________________________________________________________Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация Учетная форма N 2-МО-З Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи _____________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) на ____ год---------------------------------------------------------------------------------------------¦ N ¦ Наименование ¦ Дата ¦ Число коек¦ Максимальный ¦ Заявляемый ¦ В том числе ¦¦п/п ¦ профиля ¦ получения ¦ по ¦ объем ВМП ¦объем ВМП за¦ по детям ¦¦ ¦высокотехнологичной¦ лицензии на ¦заявленному¦(потенциальная¦ счет ¦ (от 0 до 17 ¦¦ ¦ медицинской помощи¦осуществление¦профилю ВМП¦ мощность ¦ бюджетных ¦ лет ¦¦ ¦ <*> ¦ медицинской ¦ ¦ медицинской ¦ассигнований¦включительно)¦¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ организации) ¦федерального¦ (чел.) ¦¦ ¦ ¦ в части ¦ ¦ ¦ бюджета ¦ ¦¦ ¦ ¦ выполнения ¦ ¦ ¦ на ____ г. ¦ ¦¦ ¦ ¦работ (услуг)¦ ¦ ¦ (чел.) ¦ ¦¦ ¦ ¦ по профилю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+¦ ¦Итого ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----+-------------------+-------------+-----------+--------------+------------+-------------- -------------------------------- <*> Далее - ВМП. Руководитель медицинской организации _____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.)М.П. Дата
Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео