zayavka-lechebno-profilakticheskogo-uchrezhdeniya
Приложение
к Положению
о порядке подачи заявок на подготовку
торгов и формирование плана-графика
размещения государственного заказа путем
проведения конкурсов или аукционов,
финансируемых за счет средств управлений
здравоохранения и учреждений здравоохранения
городского и окружного подчинения
1.3. Заявка
на организацию размещения государственного заказа,
проводимого специализированной организацией
ГУП "Гормедтехника"
На бланке организации
Исх. N
Дата
Генеральному директору
ГУП "Гормедтехника"
Ю.Н. Лужину
ЗАЯВКА
НА ПОДГОТОВКУ И ОРГАНИЗАЦИЮ РАЗМЕЩЕНИЯ ГОРОДСКОГО
ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАКАЗА И ПРОВЕДЕНИЕ ОТКРЫТОГО
КОНКУРСА НА ПОСТАВКУ
___________________________________________________
(наименование предмета государственного заказа)
N
п/п
|
Наименование
|
Заявляемые данные
(заполняются
заказчиком)
|
Примечание
|
1.
|
Наименование и адрес
государственного заказчика
|
|
Государственным
заказчиком для
ЛПУ городского
подчинения
выступает
Департамент
здравоохранения
города Москвы,
для ЛПУ
окружного
подчинения -
соответствующее
управление
здравоохранения
|
1.1.
|
Ф.И.О. (полностью), тел.,
факс, E-mail должностного
лица государственного
заказчика, ответственного по
организации и проведению
конкурса
|
|
|
1.2.
|
Реквизиты государственного
заказчика для перечисления
участниками конкурса суммы
обеспечения заявок на участие
в конкурсе (порядок открытия
счетов согласно письму
Департамента здравоохранения
города Москвы от 22.03.2007
N 13-18-17)
|
|
|
2.
|
Наименование и адрес
организации, осуществляющей
права и исполняющей
обязанности заказчика
(технический заказчик,
заключающий государственный
контракт с победителем
конкурса)
|
|
|
2.1.
|
Ф.И.О. (полностью), тел.,
факс, E-mail руководителя или
должностного лица организации,
осуществляющей права
заказчика, ответственных по
организации и проведению
конкурса
|
|
|
3.
|
Реквизиты счета
государственного заказчика или
организации, осуществляющей
права заказчика (технического
заказчика), для перечисления
победителем конкурса
обеспечения исполнения
государственного контракта
|
|
|
4.
|
Предлагаемый способ размещения
и основания для выбора такого
способа согласно п. 1 ч. 1
ст. 10 Федерального закона от
21.05.2007 N 94-ФЗ
|
Открытый конкурс или аукцион
|
5.
|
Предмет размещаемого заказа
(например: поставка, монтаж,
ввод в эксплуатацию
медицинского оборудования или
поставка изделий медицинского
назначения для оснащения _____)
|
|
|
5.1.
|
Перечень и наименование лотов
|
Лот N 1 ________
Лот N 2 ________
Лот N 3 ________
и т.д.
|
Ассортиментный
перечень
продукции по
лотам
прилагается
|
5.2.
|
Требования к условиям и срокам
поставки товаров по лотам и к
выполняемым работам
|
|
|
6.
|
Начальная (максимальная) цена
государственного контракта по
лотам в рублях
(гарантированный объем
финансирования на проведение
закупки по лотам)
|
Лот N 1 _____
рублей
Лот N 2 _____
рублей
Лот N 3 _____
рублей и т.д.
|
Сведения о
формировании
начальной
стоимости
государственного
контракта по
лотам
прилагаются
|
7.
|
Источник финансирования
(бюджетные средства г. Москвы,
средства ОМС и т.д.)
|
Лот N 1 ________
Лот N 2 ________
|
|
8.
|
Отчетный год бюджетных
обязательств
|
|
|
9.
|
Плательщик по лотам
|
Лот N 1 ________
Лот N 2 ________
|
|
10.
|
Код бюджетной классификации
(КБК) по лотам
|
Лот N 1 ________
Лот N 2 ________
|
|
11.
|
Планируемые сроки и порядок
финансирования размещаемого
заказа по итогам проведенного
конкурса
|
Лот N 1 ________
Лот N 2 ________
|
|
Настоящим государственный заказчик (заказчик) гарантирует наличие в
отчетном году лимитов финансирования по предмету государственного заказа
согласно настоящей заявке.
Настоящим государственный заказчик (заказчик) подтверждает все
сведения, указанные в заявке и ее приложениях на организацию конкурса и
подготовку конкурсной документации.
Приложения к заявке:
1. Ассортиментный перечень продукции по лотам с указанием стоимости на
__ листах.
2. Сведения и материалы о формировании начальной (максимальной) цены
государственного контракта по лотам на __ листах (прикладываются
прайс-листы, коммерческие предложения и иные документы, в соответствии с
которыми заказчик определил стоимость закупки по лотам).
3. Медико-техническое задание на приобретаемую продукцию в печатном
виде и в электронном виде в формате MS-Word (на дискете или CD-диске).
Руководитель организации
государственного заказчика
(технического заказчика) _______________
______________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер организации
государственного заказчика
(технического заказчика) _______________
______________________
(Ф.И.О.)
Примечание:
- управления здравоохранения формируют сводные заявки на лоты по номенклатуре продукции в разрезе ЛПУ;
- учреждения здравоохранения формируют лоты по номенклатуре одноименной (однотипной) продукции или продукции, имеющей одинаковую область применения (одинаковое назначение);
- начальная (максимальная) цена контракта по каждому лоту должна быть не ниже 500 тыс. рублей;
- в случае если предметом размещаемого государственного заказа является поставка расходных материалов (изделий медицинского назначения), то начальная (максимальная) цена контракта по каждому такому лоту должна быть не ниже 500 тыс. рублей, подлежащих оплате в течение одного квартала.